Anemie emolitiche autoimmuni

GUIDA PRATICA PER IL PAZIENTE CON ANEMIA EMOLITICA AUTOIMMUNE

A cura dell’  U.O.S. Fisiopatologia delle Anemie
Fondazione IRCCS Cà Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Milano

Questa piccola guida ha lo scopo di fornire ai pazienti con anemia emolitica autoimmune e ai loro familiari le informazioni essenziali riguardo alla malattia.

L’anemia emolitica autoimmune (AEA):

  • è una  malattia del sangue, acquisita (non è una malattia congenita, né ereditaria)
  • non è un tumore
  • non è contagiosa

L’AEA è dovuta ad una produzione errata di autoanticorpi da parte del sistema immunitario (che normalmente li produce nei confronti di virus e batteri potenzialmente portatori di malattia). Per un errore la cui causa non è completamente conosciuta, la risposta anticorpale si rivolge verso sé stessi, determinando quella che viene chiamata l’autoimmunità. Vi sono numerose malattie autoimmuni, con caratteristiche diverse a seconda del “bersaglio” erroneamente colpito (cellule del sangue, costituenti dei vari organi, DNA, etc.). Nella anemia emolitica autoimmune il bersaglio è il globulo rosso, che viene quindi distrutto  provocando anemia e liberazione del contenuto dei globuli rossi nel sangue (emolisi).

L’AEA è una malattia relativamente rara con una incidenza di 1-3 casi per 100.000 persone/anno, che può presentarsi isolata (le cosiddette forme primitive o idiopatiche) oppure in associazione ad altre malattie (forme cosiddette secondarie). Fra queste ultime si ricordano alcune malattie infettive (infezioni virali o da Mycoplasma pneumoniae, spesso iperacute ma a buona prognosi), altre malattie autoimmuni e tumori (linfomi, leucemia linfatica cronica).

LA DIAGNOSI

Un semplice prelievo di sangue permette di valutare i valori dell’emocromo e in particolare dell’emoglobina che definisce la gravità dell’anemia. Non meno rilevanti sono gli indici emolitici che rispecchiano l’entità dell’ emolisi. Fra questi è importante il numero di reticolociti, che sono globuli rossi giovani, incompleti nella loro maturazione in quanto prodotti e dismessi dal midollo osseo in condizioni di “urgente necessità”. Si osserva inoltre un aumento della lattato deidrogenasi (LDH) e bilirubina e una diminuzione dell’aptoglobina. Il cardine diagnostico è rappresentato dal test di Coombs, che permette di rilevare la presenza di anticorpi diretti contro i globuli rossi. E’ importante anche stabilire il tipo di positività (se da autoanticorpi di classe IgG o IgM/complemento) e la temperatura di reazione degli anticorpi (se “a caldo” o “a freddo”) in quanto queste caratteristiche condizionano un quadro clinico e un trattamento diverso.
E’ importante anche eseguire una ecografia addominale per verificare la presenza di calcoli della colecisti (frequenti in tutte le anemie emolitiche) o di un aumento delle dimensioni della milza.

I SINTOMI E IL DECORSO

L’anemia è definita dalla riduzione dei livelli di emoglobina rilevata all’esame emocromocitometrico. L’anemia può essere grave, moderata o lieve in relazione ai livelli di emoglobina, mentre i sintomi relativi (pallore, stanchezza, affanno e palpitazione) sono più legati alla velocità di insorgenza dell’anemia, essendo più marcati nelle forme acute e meno evidenti nelle forme croniche.
Il quadro clinico, l’intensità dei sintomi e il decorso della malattia sono molto variabili, da insidioso a fulminante. Nei primi casi i sintomi (stanchezza, pallore, mancanza di respiro, colore itterico/ giallognolo della pelle, etc) si instaurano lentamente e possono passare inosservati per lungo tempo. Viceversa nelle forme iperacute e gravi, che spesso portano ad un ricovero in ospedale, predomina la stanchezza estrema e vi possono essere, brividi, febbre, crampi, dolori lombari e addominali e colore ambrato delle urine (dovuto alla emissione di emoglobina o emoglobinuria). In occasione di crisi emoglobinuriche molto severe si può determinare un danno renale acuto che deve essere opportunamente e tempestivamente curato. Le AEA da autoanticorpi “freddi”  sono caratterizzate da emolisi nelle sedi corporee dove la temperatura raggiunge quella di reazione dell’anticorpo e quindi da colorazione bluastra alle mani, piedi, orecchie, naso, etc., scatenati per lo più dall’esposizione al freddo.
Infine vi possono essere sintomi dovuti alla presenza di calcoli alla colecisti (coliche addominali, difficoltà digestiva, etc) o ad un aumento di dimensioni della milza (ingombro addominale).

Nella maggior parte dei casi si osservano quadri clinici di gravità intermedia fra quelli descritti, normalmente curati con visite ambulatoriali e compatibili con una vita attiva con scarsa interferenza nelle relazioni familiari, sociali, lavorative. Nei casi più gravi, il periodo successivo alla dimissione dall’ Ospedale può richiedere frequenti controlli medici e terapie che possono peggiorare la qualità della vita.  In un terzo circa dei pazienti la malattia può ripresentarsi a distanza anche di anni dal primo episodio. Si parla quindi di recidiva, che può tuttavia rispondere ancora bene alle terapie. Infine, in una piccola percentuale di casi (meno del 10%) si verificano numerose e frequenti recidive che richiedono varie linee di terapia anche molto impegnative e che rappresentano quindi un problema clinico molto grave (forme refrattarie).

LA TERAPIA

Nelle forme idiopatiche da anticorpi “caldi” la terapia di prima scelta è il cortisone, che in circa 3-4 settimane è sufficiente a controllare l’emolisi nel 70-85% dei casi. La terapia va successivamente scalata con un attento monitoraggio in quanto una rapida riduzione determina assai frequentemente recidive emolitiche, monitorando anche gli effetti collaterali della terapia steroidea (ipertensione, diabete, ulcera, cataratta, osteoporosi, irritabilità, insonnia, aumento di peso).
 Nelle AEA recidivate o refrattarie va considerata una terapia di cosiddetta seconda linea, che prevede la scelta fra farmaci immunosoppressori e l’intervento di asportazione della milza (splenectomia). La splenectomia guarisce la malattia in oltre il 50% dei casi, ma rappresenta comunque un intervento a maggior rischio negli anziani. Va ricordato che deve essere preceduta dalle vaccinazioni anti-pneumococcica, anti-meningococcica e anti-Haemophilus, ma nonostante ciò espone ad un maggiore rischio infettivo per tutta la vita.
I farmaci immunosoppressori (tra i quali azatioprina, ciclofosfamide, ciclosporina) richiedono un attento monitoraggio da parte dello specialista ematologo per i possibili numerosi effetti collaterali e sono in grado di controllare la malattia in circa il 60% dei casi.  Recentemente anche farmaci di nuova generazione quali gli anticorpi monoclonali (Rituximab e Alemtuzumab) hanno dato risultati molto promettenti per le forme gravi e refrattarie, ma devono essere somministrati solo in centri specializzati.
Nelle forme da anticorpi “freddi” è fondamentale la protezione dal freddo, che spesso è sufficiente per garantire livelli di emoglobina compatibili con una vita normale. Viceversa il cortisone e la splenectomia non sono particolarmente efficaci.
Fra le altre terapie disponibili vanno citate le gammaglobuline per via endovenosa, efficaci soprattutto nei casi pediatrici e il danazolo. Di fondamentale importanza è la terapia con acido folico, indispensabile per fornire al midollo osseo la “materia prima” con cui fabbricare i globuli rossi. Va ricordato che la trasfusione nelle AEA viene rimandata quanto più possibile ed è indicata nei casi di anemia severa e non sopportata dal paziente.
Infine, alcune forme particolarmente gravi e refrattarie di AEA sono state sottoposte a trapianto di midollo autologo o allogenico.

Le cure sono quindi molte e diverse a seconda della gravità e dell’andamento clinico delle varie forme di AEA, che rimane comunque una malattia a prognosi buona.